アトピーにカウンセリングは有効か?(2)

脱ステ医たちが考えるストレス

アトピー性皮膚炎の治療においては、多くの患者が、ステロイド外用薬によって症状をコントロールできることが知られています。

しかし、ステロイド外用薬を長期間使用しているうちに、ステロイド依存等の副作用が生じ、ステロイドから離脱せざるを得なくなる患者もいます。

ステロイドから離脱した患者のうち、一部は、副作用を生じる前の状態にまで回復することができるようです。

しかし、ステロイドからの離脱後、何年経っても、悪化したままの患者もいます。

すると、その患者は、ステロイド治療も、脱ステロイドも、うまくいかなかったと考えることになります。

私見ですが、そのとき、その患者を襲う3つの罠が、

  • 食事
  • 花粉
  • ストレス

です。

実際には、そうした患者のうち、食事や花粉やストレスが関与している症例は稀であって、大多数の患者には無関係であると私は推測しています。

けれども、食事の内容が悪いから脱ステしても良くならないのではないか、季節の変わり目で悪化するのは花粉のせいではないか、ストレスを抱えているから脱ステ後も悪化するのではないか、などと考える患者が多いようです。

そこでカウンセリングという手段も浮上してくるのでしょう。

患者だけでなく、なかなか良くならない脱ステ患者を診ている脱ステ医のなかにも、食事や花粉、そしてストレスの関与を指摘する医師がいます。

そうした脱ステ医は、ステロイドという治療手段をもつ標準治療派の医師よりも、治療手段が少ないぶん、ストレスへの対処を重視しているように見受けられます。

ストレス悪化因子説は、脱ステが長引いている患者や、脱ステ医らにとって、受け入れられやすいようです。

そこで今回は、脱ステ医たちに焦点をあてます。彼らがストレスをどのように捉えているかをみていきます。

 

佐藤健二医師

まず、脱ステ医の代表ともいえる佐藤健二氏は、精神的ストレスでも、身体的ストレスでも、アトピー性皮膚炎の症状は悪化すると述べています。

精神的ストレスで皮疹が悪化する人はかなりいる。例えば受験前の悪化。恋人との関係がうまくいかない場合に皮疹の悪化がよくある。この場合、別れるのも皮疹改善の方法である。子どもに勉強せよと言うとすぐ掻きはじめる。これらは精神的ストレスが掻破につながる証拠である。

疲れすぎで悪化する。運動のしすぎで悪化する。 1)佐藤健二, <新版>患者に学んだ成人型アトピー治療ー-難治化アトピー性皮膚炎の脱ステロイド・脱保湿療法. 柘植書房新社, 2015.

ただし、佐藤氏は、ステロイドの外用による調節機構攪乱のために、ストレスへの抵抗力が減退するとも指摘しています。

そして、ストレスによる皮疹の容易な悪化には、ステロイドが影響している可能性を示唆しています。

軽いストレスで皮疹が発現する理由についてはステロイド依存性皮膚症の影響が残つていると考えるべきで、この影響は月日とともに減っていく。

したがって、ストレスへの対処としては、ストレスを減らすこと以外に、ステロイドの影響がなくなるのを待つなど、時間が解決する側面もあると考えているようです。

 

玉置昭治医師

次に、脱ステロイド療法をいち早く実践してきた玉置昭治医師です。玉置氏は、アトピー性皮膚炎の悪化は、ステロイドの影響というよりも、ストレスの影響が大きいと考えているようです。

私はアトピー性皮膚炎の原因はストレス、人間関係、不安と考えている。アトピー性皮膚炎の発症や増悪は体が危険信号を発しているからと理解している。マウスにストレスをかけると皮膚炎を起こしやすくなることは知られてきた。ストレスや不安で眠れなくなり生活習慣や食生活が乱れアトピーの悪化に繋がっていくと感じている。 2)http://www.amagasaki.coop/byouin/shinryouka/allergie1.html

玉置氏は、はっきりと、アトピー性皮膚炎の原因は「ストレス、人間関係、不安」であると述べています。さらに、ストレス等がアトピーの悪化因子かつ発症因子であると考えている点も注目されます。

また、「言いたいことが言えない」性格や「オール or ナッシング」の思考をする性格があると悪化につながると考えているようです 3)玉置昭治先生 – アトピーの専門医からいただいたメッセージ あとっぷ。

そして、「早寝、早起きをして、バランスよく食べて、やりたいことが出来て云いたいことがいえるようになると良くなる」4)http://www.amagasaki.coop/byouin/shinryouka/allergie1.html のだそうです。

 

ひとりの患者として付言します。

私はアトピー性皮膚炎が多因子疾患であるという考えを支持します。なぜなら、異常なドライスキンを基礎に、汗や乾燥、ホコリなど、さまざまな因子によって悪化した経験があるからです。ですから、アトピー性皮膚炎の原因をストレスの一言で片づけるのは、誤っていると思いますし、大変受け入れがたい考えです。

また、性格が悪化に関わっているというのは根拠薄弱ですし、言いたいことがいえるようになるだけでアトピー性皮膚炎が治るとは思えません。

言いたいことがいえると汗をかいてもかゆくならないのでしょうか。言いたいことをいえると苔癬化や痒疹が治るのでしょうか。私はそうは思いません。

 

清水亮輔医師

次は、心身医学的な観点からアトピー性皮膚炎を診療しているという清水亮輔医師の見解です。清水氏は、ストレスをアトピーの「発症因子」であるとは明言せず、「悪化因子」と捉えているようです。

アトピー性皮膚炎の原因がストレスであるという医学的証拠はありません。しかしアトピーの皮膚の炎症において中心的役割を果たしているヘルパーT細胞というリンパ球(白血球)は不安で活性化すると言われています。アトピーの炎症がある状態でストレスがかかるとアトピーが悪くなるということが考えられます。5)アトピー性皮膚炎のストレス 前編|清水良輔先生の診察日記-アトピー性皮膚炎の情報サイト「QLifeアトピー」

注目されるのは、「不安」という言葉です。

 

清水氏は、アトピーの症状には「不安」が大きな影響を与えていると考えているようで、氏のリバウンドの説明にもその考え方が表れています。

清水氏は、リバウンドは、ステロイドの副作用というよりは、「不安」を伴ったアトピー自体の増悪であると主張しています。

いわゆるリバウンド現象というのは、もともとアトピーがうまくいってなくてステロイドを連用に近い形で使用してゆかなければやっていけないような状況において、症状を抑えていた薬を中止したことでアトピーがぶり返すと考えられます。
さらに不安を伴って増悪したもので、ステロイドという物質の副作用というよりは状況で生じたアトピー自体の増悪であると思います。6)脱ステロイドに寄り添って|清水良輔先生の診察日記-アトピー性皮膚炎の情報サイト「QLifeアトピー」

リバウンドを経験した私としては、このような、”リバウンドにステロイドは無関係である” などという主張に対して、本当に、はらわたが煮えくり返るような思いを抱きます。

ステロイドの影響なしに、「不安」によって、全身真っ赤に腫れ上がり、滲出液が漏れ出したりするなどとは、常識として考えられません。「リバウンドはアトピーのぶり返し」ではあり得ないことを、ここで強く主張しておきます。

 

さらに清水氏は、温泉療法による改善は、温泉の効果ではなく、心理効果によるものと主張しています。

温泉療法のアトピー性皮膚炎に対する効果については、群馬大学医学部附属病院草津分院や野口順一医師らの研究等で、その有効性が示されています。

私自身の経験でも、皮膚症状がひどく悪化したとき、何度となく温泉で皮膚症状を改善させてきましたから、誰が何と言おうと、温泉の効果を信じています。

私にとって、温泉効果に比べれば、カウンセリングによる心理効果など、無きに等しいものです。

清水氏による温泉療法についての主張を一部引用します。

神戸労災病院の清水亮輔医師は「アトピーは心理的要因が非常に大きい病気。温泉治療の効果については温泉そのものよりもむしろ、数カ月間社会生活から離れることによる心理的負担の軽減や皮膚の清潔を保つ効果、また、前提となるステロイド剤の使用中止などによるものと考えたほうがよい」と指摘。7)「温泉につかりアトピー治療 有馬温泉病院」神戸新聞 平成6年2月2日

この指摘は、まったく不適当でしょう。

何度も温泉療法を行い改善してきた患者として言わせてもらえば、心理的負担の軽減による皮疹改善の効果など、一度たりとも感じたことはありません。

私の場合、温泉療法を行っている間も、不安を抱いています。職場に無理を言って休んで、安くはない交通費や宿泊費を支払い、遠路はるばるやって来た温泉です。同僚や上司への申し訳ない気持ち、貯金を治療費に使ってしまう後ろめたさ、滞在中に改善するだろうかという心配、帰ったあとに再発しないだろうかという懸念。さまざまな不安にかられながら温泉に入るのです。

それでも、多くの場合、温泉は皮疹を改善させ、不安を和らげてくれます。心理的負担の軽減が皮疹を改善させるのではありません。温泉効果による皮疹の改善が心理的負担を軽減させるのです。

清水氏は次のようにも言います。

成分が効くのではなくて心理効果があります。しかし、問題は、成分が効いたんだと患者さんが思ってしまうと具合悪いんですね。また悪化してきた時に、じゃあ今度は草津に行こう、別府にしようという話になってしまうわけです。8)アトピー・ステロイド情報センター編, アトピー・ステロイドを考える-より良いアトピー治療をめざして, 柘植書房新社, 1996.

そうではなくて、じゃあ今度は草津に行こう、別府にしようという話なのです。温泉に心理効果があると思ってしまうと具合悪いです。

温泉療法の効果は、一にも二にも温泉そのものの効果と考えます。まずは泉質(成分、温度、pHなど)です。黄色ブドウ球菌等に対する殺菌効果をもつ泉質があります。その次に、入浴による血流促進や発汗などの効果が挙げられるでしょう。さらに、食事や睡眠の改善、気候や温湿度などの周辺環境の影響が考えられるでしょう。

 

「不安」がアトピーを悪化させると考えている清水氏は、ストレスや不安に対して、どのような対策があると考えているのでしょうか。

氏の発言の一部から類推すると、

  • ひどい時は開き直る
  • 自分の問題点に気づく
  • 主張型コミュニケーション
  • 陽性思考
  • リラクゼーション

などを考えているようです 9)アトピー・ステロイド情報センター編, アトピー・ステロイドを考える-より良いアトピー治療をめざして. 柘植書房新社, 1996.

他のアトピー患者がどう感じるか知りませんが、私は首を傾げてしまいます。

 

木俣肇医師

次は、大阪でステロイドやプロトピックを使用しない治療を行っている木俣肇医師です。

木俣氏は、ストレスはアトピー性皮膚炎の「発症因子」のひとつと考えているようです。そして、玉置氏や清水氏らと同様に、「不安」という言葉を使っています。

アトピー性皮膚炎は現在でもその原因がはっきりわかっていません。色々な原因が混ざっている複雑な病気と思います。ストレスもその原因の一つです。仕事、学校、家庭、その他色々な所でのストレスもあります、様々な不安もストレスになります。特に長年ステロイド、プロトピックや保湿剤を使用していて改善されない方は、不安が強いと思います。10)http://blogs.kimatahajime-clinic.com/?eid=48

ステロイドやプロトピックを使用していて改善しないのは、「不安」があるからなのでしょうか。

 

さて、木俣医師といえば、2015年にイグ・ノーベル賞を受賞されたことが記憶に新しいところです。キスでアレルギー反応が減弱するという研究による受賞でした。

木俣氏は、その他にも、笑うことでアレルギー反応が減弱するという研究も発表しています。

私は、木俣氏のイグ・ノーベル賞受賞のニュースを見て、率直に、患者をバカにしているのかと憤りをおぼえました。アトピーを軽く見ているなと思いました。

キスしたり、笑ったりすることで、アレルギー反応が減弱することはあり得るかもしれない。それは否定しません。けれども、かゆみは、1日24時間のうち、いつ襲ってくるかわからないのです。24時間ずっとキスしたり、笑ったりすることは不可能でしょう。キスが終わったあと、笑ったりしたあとが、問題なのです。

よく、好きなことをしている間は掻くことを忘れる、といいます。だから打ち込めることを見つけようだとか、熱中できる好きなことを見つけよう、などとアドバイスをされることがあります。

このアドバイスも、アトピーの一面しか見ていない、アトピーを知らない人の意見としか思えません。好きなことをやり終えたあと、集中して仕事をやり終えたあとが、問題なのです。好きなことをしている間はかゆみを忘れているでしょう。けれども、かゆみはそのあとにやってくるものです。

私が、ストレス悪化説を説く人たちの言うことを信用できない理由のひとつは、キスや笑いでかゆみを抑えようとか、好きなことをしてかゆみを忘れようなどと、実現可能性および有効性に疑問符のつく対策を提案してくるからです。

 

曖昧にきこえるストレス悪化因子説

脱ステをして何年も治らなかった場合、困るのは脱ステ患者だけではありません。診察している脱ステ医も困ってしまうでしょう。

ステロイドをやめるための指導をして、リバウンドを経た後、脱ステ医にできることは限られていると思います。食事や睡眠、運動などの生活指導、かゆみに対する抗ヒスタミン剤の処方などが中心でしょう。しかし、生活指導を行っても、抗ヒスタミン剤を処方しても、なかなか良くならない患者がいます。

すると、脱ステ医としては、「患者の不安が強いから治らないのだ」と指導をする欲求にかられるのかもしれません。「こちらは出来る限りのことをした、あとはあなた次第だ」というわけです。

患者は、脱ステロイドをしても良くならなければ、ストレスへの抵抗力が弱いからだと言われかねません。人間関係の作り方が下手だからだとか、不安にとらわれすぎているなどと、診察室で諭されるかもしれません。

そして、なかなか良くならないアトピーには、カウンセリングも必要であるという主張が拵えられることになります。

 

一方で、私は、「アトピー性皮膚炎の原因は不安である」と聞くと、率直に言ってわけがわかりません。

フィラグリン遺伝子も、皮膚バリア機能低下も、汗もダニもカビも、ステロイド依存も、全く関係がないのでしょうか。

アトピーが治らない原因は「不安」のせいなのでしょうか。私はもちろん、不安になることがありますが、不安が皮膚症状に関係するとは思いもよらないことです。

私は、汗をかいたらかゆくなります。あたたまるとかゆくなります。イライラするとかゆくなります。ほこりがつくとかゆくなります。じんましんが出るとかゆくなります。風呂上がりの乾燥でかゆくなります。

不安になると、不安になるだけです。

また、ストレス悪化因子説を支持する人から、よく聞かれる台詞に、「まずはストレスがあることに気づくことが大切」というものがあります。

ほとんど占いです。「実はあなたに起きたこの変化が潜在的なストレスになって、アトピーを悪化させていたんですよ、気づきましたか?」といわれても、わけがわかりません。

ストレスに気づいたところで、何だというのでしょう。それよりも重要なのは、そのストレスがアトピー性皮膚炎を悪化させている証拠をみせることでしょう。

2010年代も後半なのですから、専門家であれば、分子生物学的視点をもち、コルチゾールなどのストレスマーカーを用いた数値によるストレス評価をすべきだと思います。

ストレスにかかわる複雑な人体のメカニズムをコルチゾールの変動のみで評価できるとも思えませんが、ストレスの一言でかたずけられるより、よほどましです。

ことほど左様に、アトピーのストレス悪化因子説というのは、憶測に聞こえる部分が多く、大変に曖昧なのです。

ストレスによる明確な悪化の根拠がないままに、カウンセリングを実施する必然性はどこにあるのでしょうか。

 

ストレスを持ち出すのはアトピーを治せない医師の言い訳である

ここで、金沢大学皮膚科教授・竹原和彦氏によるストレスについての見解を紹介します。

竹原氏の著書「間違いだらけのアトピー治療」(新潮社, 2005)から引用します。

一般にストレスがアトピー性皮膚炎の悪化因子というのは、常識ともいえる程度に定着している話である。

しかしまずストレスは、睡眠不足、深酒、疲労などの身体的ストレスと、職場、友人関係などを中心とした精神的ストレスに大別されるだろう。そして、身体的ストレスは確かに悪化因子となるので最小限に留めるように、生活上心がけるべきなのは当然である。

しかし、受験勉強などは本当に精神的ストレスとしてアトピー性皮膚炎を悪化させるだろうか。私の患者さんで治療中に受験期を迎える子供は少なくないが、その前後を比較してアトピー性皮膚炎が著しく悪化するケースはほとんどない。

当然、彼ら、彼女らは受験そのものに対して大きな精神的ストレスを感じているはずである。しかし、親から本人の希望とは異なる歪められた進路を強要されている場合ならともかく、真面目に受験に向かいあって、ある目的に向かって頑張っている場合ほど、症状を悪化させて受験のハンディにならないように、勉強だけでなく治療にも頑張るのである。

同じように職場においても誰しも多かれ少なかれ心理的ストレスを感じて働いているはずである。そしてこのような心理的ストレスを乗り越えて頑張っていくことに、本来の人生の価値があるはずである。

ところが、「ストレスを減らさないとアトピー性皮膚炎は良くならないので学校や仕事を辞めるよう」指導する医師が存在することは大変残念である。自分にアトピー性皮膚炎を十分にコントロールする技術的な自信が無い為に、「人生の最も大事なものを放棄しろ」という指導を患者に行うような治療には疑問を感じざるを得ない

引用は以上です。竹原氏のストレスに対する考え方を長めに引用したのは、私自身の考え方とほとんど同じだからです。

私は、竹原氏のステロイド外用薬に対する考え方には、ほとんど同意できません。しかし、ストレスに関しては例外です。

引用部分を要約すると、

  • 身体的ストレスは悪化因子となること
  • 精神的ストレスで悪化するケースはほとんどないこと

などが挙げられています。

そして、最も同感するのは、医師が、

アトピー性皮膚炎を十分にコントロールする技術的な自信が無い為に

ストレスを減らすための指導を行うことがあると指摘している点です。

アトピーの標準治療を行う医師は、しばしば、アトピーが治らないのはステロイドの塗り方が適切ではないからだ、などという主張をします。

私にとって、この主張は、アトピーを治せない医師の言い訳にしか聞こえません。

同様に、アトピーの心身医学的アプローチを行う医師は、アトピーが治らないのはストレスや不安があるからだ、などという主張をします。

私にとって、この主張も、アトピーを治せない医師の言い訳にしか聞こえません。

 

次回に続きます。

 

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References   [ + ]

1. 佐藤健二, <新版>患者に学んだ成人型アトピー治療ー-難治化アトピー性皮膚炎の脱ステロイド・脱保湿療法. 柘植書房新社, 2015.
2, 4. http://www.amagasaki.coop/byouin/shinryouka/allergie1.html
3. 玉置昭治先生 – アトピーの専門医からいただいたメッセージ あとっぷ。
5. アトピー性皮膚炎のストレス 前編|清水良輔先生の診察日記-アトピー性皮膚炎の情報サイト「QLifeアトピー」
6. 脱ステロイドに寄り添って|清水良輔先生の診察日記-アトピー性皮膚炎の情報サイト「QLifeアトピー」
7. 「温泉につかりアトピー治療 有馬温泉病院」神戸新聞 平成6年2月2日
8. アトピー・ステロイド情報センター編, アトピー・ステロイドを考える-より良いアトピー治療をめざして, 柘植書房新社, 1996.
9. アトピー・ステロイド情報センター編, アトピー・ステロイドを考える-より良いアトピー治療をめざして. 柘植書房新社, 1996.
10. http://blogs.kimatahajime-clinic.com/?eid=48

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