「ステロイドは怖い薬?保湿は必要?」という記事について

朝日新聞デジタルのアピタルというウェブサイトに、2018年5月29日付で次の記事が掲載されました。

ステロイドは怖い薬?保湿は必要? 子どもの肌荒れ

著者は小児科医の森戸やすみ氏です。

アトピー性皮膚炎に関して、標準治療の有用性を説く似たような記事を、ここ十数年よく目にします。

そうしたいわゆる “正しい知識” を伝える記事について、私は大変辟易しており、相手にするまでもないと、いつも見なかったことにしています。

けれども、今回はそのあまりの内容に口を出さずにはいられませんでした。

 

あせもについて

森戸やすみ氏はあせもについて次のように説明しています。

あせもが保湿剤で悪化することはありません。汗腺から汗が出にくくなり炎症を起こすことがあせもですが、保湿剤は汗が出ることを促します。

記事には参照論文が示されていないので、どこかの論文に書かれたものなのか、それとも森戸氏の臨床経験から導き出された意見なのか、判別できません。

ともかく、あせもは保湿剤で悪化せず、保湿剤は汗が出ることを促すそうです。

私の場合、プロペト等の軟膏を塗った状態で汗をかくと、かゆみが生じ、あせも様の湿疹ができます。汗の出口が軟膏で塞がれるためではないかと推測しています。

また、保湿剤で汗が出やすくなることを自覚したことはありません。保湿剤があろうがなかろうが、身体が熱くなれば汗は出ます。

ですから、森戸氏の指摘は、私には信じられません。

皮膚疾患者と健常者で異なるでしょうし、重症度など皮膚の状態によっても異なるように思います。

さらに森戸氏は、あせもの治療について述べます。

あせもやそれ以外の湿疹で、入浴して汚れなどを落とし朝晩2回の保湿剤を使ってもかゆみがあるならば、ステロイドが効果的です。

私の場合、あせも様の湿疹は、汗をかく季節になってから最初に多めの汗をかくと生じます。以降、汗をかくのに慣れるうちに消えていきます。治療を必要としません。

そして、ここで運動等をせず、汗をかく量が少ないままに過ごしてしまうと、湿疹が遷延化してしまいます。

とはいえ、あせもについての私の経験は特異なものかもしれません。

他方、昔は、あせも程度で医師の診察を受ける人は少なく、汗をかいているうちに治っていたものと思います。ひどければ温泉や海水浴で治していたのではないでしょうか。

昨今は、小児科などで乳幼児期に安易にステロイドが処方されるため、成人まで遷延するアトピー性皮膚炎患者が増えている、というのが私の見方です。

 

ステロイドの安全な使い方

次に森戸氏は、ステロイドに話を移すのですが、信じられないことを述べています。

ステロイドは50年以上前からある薬で、安全な使い方や副反応の出る使い方はもうわかっているものです。

とするならば、森戸氏によるステロイド治療を受ければ、副作用は生じないことになります。

私には信じられません。

ステロイドの作用機序はすべて解明されているわけではありません。どうすれば副作用が起きないように使えるのか解明されているわけではありません。

例えば、免疫学の成書には次のようにあります。

副腎皮質ステロイドにより制御される遺伝子の数の多さや、それぞれの臓器で異なった遺伝子が制御されるという事実を考慮すると、ステロイド治療の効果が非常に複雑であることは驚くべきことでない。いっそう複雑なのは、これらの薬品の使用が長期にわたると、おのおのの組織の反応性が変化し得る。これにより投与が長期にわたる患者に対して副腎皮質ステロイドの効果が低下することを説明できる。1)笹月健彦監訳. 免疫生物学(原書第7版), 南江堂, 2010.

森戸氏は、副腎皮質ステロイドが、生体内のどの細胞のいかなる遺伝子の転写を制御して抗炎症効果を示すのか、そのうちの副作用につながるメカニズムは何であるのか、あらゆる作用を知っているのでしょうか。はたまた、副腎皮質ステロイド外用剤の塗布が、表皮細胞のステロイドレセプターにどのような影響を与え、投与が長期にわたった場合に表皮のコルチゾール産生にどう影響を与えるかを熟知しているのでしょうか。

ステロイドについて、わからないことはまだまだあるはずです。「もうわかっている」とは何という思い上がりでしょう。

本当にわかっているのなら、今すぐにでもアトピー性皮膚炎診療ガイドラインを改訂して、「副作用の出ないステロイドの使い方」の章を設けて掲載すべきです。

 

ステロイドの効果減弱

次に、森戸氏は、ステロイドの効果減弱についてはデマだと主張しています。

ステロイドにはとてもデマが多く、「使っているとどんどん強い薬にしないと効かなくなる」とか、「体にたまってデトックスが必要になる」、「ステロイドは毒だ」というものまであります。こうした説を掲げ、「脱ステロイド」をめざす人たちもいます。

しかしながら、ステロイドの効果減弱に言及しているのは、なにも脱ステロイドをめざす人たちだけではありません。

標準治療を行っている大槻マミ太郎氏は、効果減弱について、「説」を掲げるのではなく、観察される「現象」として、次のように説明しています。

ステロイド薬には、長期連用による効果減弱、いわゆるタキフィラキシーが起こることが知られている。それは元来、ステロイド外用薬の強さ(ランク)の判断基準となっている血管収縮能が、ステロイド外用薬の外用回数に比例して減弱していく現象を指す。これは反跳的副作用として知られる毛細血管拡張の裏返しでもあり、通常は外用中止によって回復していくが、現在ではタキフィラキシーはステロイド薬が「経過とともに効かなくなっていく」現象として理解されている。(中略)

ADにおけるステロイド外用薬においても、皮膚炎のコントロール不良例では、長期連用による効果減弱のメカニズムとして働いている可能性が考えられる。2)大槻マミ太郎, アトピー性皮膚炎に対するステロイド外用薬の作用機序, 塩原哲夫編, アトピー性皮膚炎治療のためのステロイド外用薬パーフェクトブック. 南山堂, 2015.

ステロイドの効果減弱はデマでも何でもありません。

私のステロイド使用経験から言えば、ステロイドは経過とともに効かなくなっていきました。

ステロイドが効かなくなるという話は、とりわけ脱ステに踏み切った患者の間ではよく聞かれるものです。

間欠塗布で維持できるような患者しか診たことがない医師なら信じられないかもしれません。

なお、過去の記事でもステロイドの効果減弱について取り上げていますので 3)ステロイドはだんだん効かなくなる 、これ以上は紙幅を割きません。

ところで、少し前まで、「ステロイド依存は存在しない」だとか、「リバウンドは勘違いだ」などという言説が流布していました。

最近は、海外で認められてきたからか 4)Hajar et al. A systematic review of topical corticosteroid withdrawal (‘‘steroid addiction’’) in patients with atopic dermatitis and other dermatoses, J am acad dermatol, volume 72, number 3, March 2015. 5)「オランダLarebがステロイド離脱症候群の報告を受理」 、堂々と「依存」や「リバウンド」についての異論を唱える医師は減ってきたように感じます。

ステロイド薬の「効果減弱」についても、より理解を深めてほしいものです。

 

プロアクティブ療法

森戸氏は、さらに続けます。

ステロイドはどんどん強い薬にする必要はなく、むしろゆっくり塗る頻度を減らしていくことにより、肌の様子で塗ったり塗らなかったりするよりはトータルとして塗る量を減らすことができます。

これはプロアクティブ療法を念頭に置いているものと思われます。

プロアクティブ療法では、ゆっくり塗る頻度を減らしていける患者がいる一方、それができない患者もいます 6)Fukuie T et al. Proactive treatment appears to decrease serum immunoglobulin‐E levels in patients with severe atopic dermatitis, Br J Dermatol. 2010.

また、プロアクティブ療法を何年も続けても、なかなか治療を終えることができない患者もいます 7)「プロアクティブ療法はいつまで続ければよいのか(2)」 。その場合は、リアクティブ療法よりも塗布量は増える可能性があります。

ところで、どこのウェブサイトであったか、今は見つけることができないのですが、ある医師のブログに、プロアクティブ療法についての興味深い事例が書いてありました。

あるとき、その医師のもとへ、前医でプロアクティブ療法を受けていた患者が、症状が再燃したということで受診に訪れたそうです。

そして、前医が誰であるかを聞いてみると、メディアへの露出も多いプロアクティブ療法のエキスパートともいえる有名な医師だったそうです。

後日、その医師が、前医の講演に出席した際に、「受診をやめた後の患者の経過を追っているか」という旨の質問を本人に直接したところ、前医からは「人不足でそこまで経過を追えていない」旨の返答があったそうです。

このような具体的な話を作り話として拵えるとは考えにくいですから、その医師がブログに書いたことは本当なのでしょう。

要するに、プロアクティブ療法のエキスパートの治療を受けたとしても、症状が再燃する可能性があるということです。

そしてより重要な点は、患者が再燃して転医しているにもかかわらず、医師の方では治したと思い込んでいる状況があり得るということです。

 

ステロイドの経皮吸収

さて、森戸氏の主張のなかで、私が最も驚いたのが、ステロイド外用剤は角質層よりも深いところまでは入らないというものです。

化粧品などのCMで「肌にしみわたる」などと言いますが、その角質層にしみる程度でそれより深いところまでは入りません。

これはデマではないでしょうか。

角質層までしか吸収されないのなら、血管のある真皮には届かないことになります。

それならば、どのようにしてステロイドはその血管収縮能を示すというのでしょう。血管収縮能は、ステロイドの代表的な作用のひとつです。

ステロイドは外用により経毛包あるいは経表皮経路により真皮に達し、血管を収縮し、その部位に皮膚蒼白化現象が起こり、この蒼白度とステロイド外用剤の皮膚吸収度が相関することが認められており、第1相試験としても行われている。8)Ohtani M et al. EŠect of Admixture of Commercially Available Corticosteroid Ointments and/or Creams on Vasoconstrictor Activity. YAKUGAKU ZASSHI 122(1) 107―112 (2002).

また、アトピー性皮膚炎患者であれば、顔や首、陰部などは経皮吸収率が高いという話を一度は聞いたことがあるはずです。そうであるから、顔へのステロイド塗布には細心の注意が求められるのです。

プロトピックは分子量が大きいので、正常皮膚からは吸収されにくく血中へ移行しにくいという話も知っている人はあるでしょう。

けれども、森戸氏が主張するように角質層にとどまるのみなら、吸収率を気にする必要はないということでしょうか。

私があれこれ言うよりも、日本皮膚科学会の重鎮である古江増隆氏が、ステロイドの経皮吸収について述べています。

一般にステロイドの経皮吸収率は正常皮膚の場合、単純塗布で3~5%、密封外用療法で約28%とされている。9)古江増隆, ステロイド外用薬の使い方:コツと落とし穴. アレルギー 58 (5), 491-497, 2009.

もちろん、内服薬に比べれば、外用薬による血中移行は少ないでしょう。それでも、長期大量に継続塗布すれば全身的な副作用が生じるおそれがあります。

 

脱保湿

さらに、森戸氏は、脱保湿へ批判の矛先を向けます。

「脱保湿」がいいとする人もいます。「保湿剤を塗ると自分で保湿する力が育たなない」という説によるものですが、これも正しくありません。保湿剤を塗ると角質層の水分量は増えるものの、自分で保湿する機能を破壊するような機能は軟膏にもクリームにもローションにもありません。

なぜ「正しくありません」と言い切れるのか不思議です。

私の経験では、ステロイドからの離脱以降、保湿剤を塗り続けていると、塗った直後は良いものの、塗っていない時間の乾燥が次第にひどくなっていきました。

それはよいとしても、そもそも脱保湿について認識不足です。脱保湿は「保湿剤を塗ると自分で保湿する力が育たない」かもしれないことに主眼をおいていません。

ステロイド使用患者が、ステロイドから離脱する際に、保湿剤を使用しない方が離脱成功率が高いということであり、脱保湿は脱ステロイドとセットなのです 10)南宏典ら, 重症成人型アトピー性皮膚炎患者のステロイド外用剤離脱. 皮膚, 38, 4, 19968.

ステロイドからの離脱症状が長引いている理由は、保湿剤の使用や、身の回りの保湿環境にある場合が多いということです。

脱保湿を批判する前に、まずはコントロール不良に陥ったステロイド依存患者を離脱させる経験をもつことです。

他方、健常者やステロイド未使用のアトピー性皮膚炎において保湿剤の使用を妨げるものではありません。

ただし、脱ステロイド・脱保湿の過程では、皮膚バリア機能が著しく低下するため、経皮感作が成立する可能性が高まるかもしれません。

したがって、森戸氏の次の指摘は一理あります。

むやみにステロイドや保湿剤を避けるとかゆみがひどくなり長引くだけでなく、アレルギーの原因になることもあります。

私見ですが、ステロイドや保湿剤を避けるとアレルギーの原因になることもある、というのは一面しかみていません。

ステロイドを使ったあと、依存に陥ったり、離脱せざるを得なくなったときに、バリア機能の著しい低下が生じて、アレルギーの原因になり得ると考えられます。

したがって、脱ステロイドや脱保湿をするはめにならないように、初めからむやみにステロイドを使わないことが肝要なのです。

 

なおも森戸氏は脱ステ・脱保湿への批判を強めます。

処方する医師や医師の指示通り塗布する保護者のことをステロイド・保湿剤推進派と呼ぶ人がいますが、それも正しくありません。推進派と反対派がいて拮抗(きっこう)しているわけではなく、がん治療やワクチンのように標準治療(科学的な根拠のある治療法)をする人と感覚的に避ける人がいるだけです。

森戸氏は、脱ステロイド・脱保湿をする人を「感覚的に避ける人」と表現しています。

おそらく、ステロイドを何となく怖がって避けているような人、あるいは、根拠のない情報を信じてしまっている人などとして、判断能力の低い人間とみなしているのでしょう。本当に馬鹿にされたものです。

私は標準治療を「感覚的」に避けているのではありません。

標準治療によって、ステロイドおよびタクロリムス外用薬の効果減弱が起き、依存状態になり、劇烈なリバウンドが生じ、その状態への対処法が標準治療にはなかったという「事実」に基づいて避けているのです。

ここまで森戸氏の主張を読み進めると、氏のステロイド外用薬の副作用に対する認識が「感覚的」なのではないかと疑われます。

例えば、ステロイドのリバウンドは生き地獄です。アトピーの再燃という程度のものではありません。この副作用を知っていれば、ステロイドの処方には慎重になるはずです。

今年6月、香港で、若い女性が両親を殺害したあと、自ら命を絶った事件が起きました。その女性はステロイドの副作用に悩まされていたといいます 11)Woman kills parents, takes her own life over eczema torment

ステロイドの副作用により、身体の健康を奪われ、社会生活が失われれば、自殺に至ることもあるのです。

なぜ、標準治療をする人は、副作用を軽んじるのみならず、副作用が生じた患者の存在を認めようとしないのでしょう。

なぜ、塗り方が足りないとか、勘違いであるなどと突き放して、患者の苦痛に寄り添おうとしないのでしょうか。

誰も好んで脱ステロイドや脱保湿をしているわけではありません。脱ステロイドや脱保湿は、感覚的な人たちの意思の結果ではなく、標準治療の落とし子なのです。

ガイドラインにおけるステロイド治療には16週程度の有効性のエビデンスしかないにもかかわらず、また対症療法にすぎないのに “治療のゴール” という言葉遊びでごまかし、さらには再燃が不可避であるプロアクティブ療法を最新治療としてありがたがり、教科書や論文に書いてある範囲でしか想像が働かず、実態もよく知らないままに科学的根拠という言葉に縋って標準治療を振りかざす方が、よほど「感覚的」ではないでしょうか。

私は反ステロイドではありません。ステロイドは必要な薬だと考えています。

一方で、ステロイドを安易に処方する医師、そして、標準治療によってもコントロール不良に陥るサブグループの存在を知らない医師に対して怒りを覚えます 12)Igawa K., Yokozeki H. (2018) New and Future Therapies. In: Katayama I., Murota H., Satoh T. (eds) Evolution of Atopic Dermatitis in the 21st Century. Springer, Singapore.

サブグループにとって、脱ステロイドや脱保湿は必要な選択肢です。おそらく、RSSやTSA、TSWといってもピンとこない皮膚科医や小児科医が多いのでしょう。いわゆるアトピーに関しては、診察室だけではわからないことが多いのです。

 

最善の治療方法

最後に森戸氏は、断定的な言葉で締めくくります。

必要なときにステロイドや保湿剤を塗るのは、とても大切で、最善の治療方法です。

なぜ、最善な治療方法であると言い切れるのでしょうか。まったく同意できません。

それ以前に、「最善」であるかどうかを決めるのは、医師ではなく患者です。

「適切」かどうか、「安全」かどうかを評価するのは、患者です。

最善であると決めつけるのは、医師の傲慢さに他なりません。

医師であるなら、例えば、ある治療方法について、「重症と評価されたアトピー性皮膚炎患者に対して、この治療によって、患者群の何%において、何%の皮膚症状の改善がみられ、重篤な副作用の発現率は何%でした」などの客観的な情報を提供して、患者の判断に資するべきなのです。

森戸氏の記事を読んでいて気になるのが、断定的な物言いです。患者は医師の言うことを聞いておけばいいのだというような圧力を感じます。

医療において断定的な物言いをする人がいるのは、現代社会において科学は絶対的なものなので、科学的根拠があるという立場にあれば、強くは批判されないと自覚しているからでしょう。

負けない戦であれば大胆な気分になるだろうし、エビデンスを掲げればメディアからも重宝されて、ある種の自信をもつのかもしれません。

さて、残念ながら、標準治療をする人たちが、ステロイド依存やリバウンドなどの副作用について真摯に取組む姿を私は見たことがありません。

いわゆるアトピー性皮膚炎をめぐる状況で何が問題になっているかを理解しないまま、学会の意向に沿うエビデンスを取捨選択する、ずいぶんとバイアスのかかった科学ではあります。

いずれにせよ、こうした記事が何度掲載されようと、ステロイドの副作用に悩まされる患者が減ることはないでしょう。

むしろ、ステロイドの副作用を過小評価する医師による安易な処方を推し進め、ステロイド禍に苛まれる患者を増やす危険を孕んでいるといえます。

 

References   [ + ]

1. 笹月健彦監訳. 免疫生物学(原書第7版), 南江堂, 2010.
2. 大槻マミ太郎, アトピー性皮膚炎に対するステロイド外用薬の作用機序, 塩原哲夫編, アトピー性皮膚炎治療のためのステロイド外用薬パーフェクトブック. 南山堂, 2015.
3. ステロイドはだんだん効かなくなる
4. Hajar et al. A systematic review of topical corticosteroid withdrawal (‘‘steroid addiction’’) in patients with atopic dermatitis and other dermatoses, J am acad dermatol, volume 72, number 3, March 2015.
5. 「オランダLarebがステロイド離脱症候群の報告を受理」
6. Fukuie T et al. Proactive treatment appears to decrease serum immunoglobulin‐E levels in patients with severe atopic dermatitis, Br J Dermatol. 2010.
7. 「プロアクティブ療法はいつまで続ければよいのか(2)」
8. Ohtani M et al. EŠect of Admixture of Commercially Available Corticosteroid Ointments and/or Creams on Vasoconstrictor Activity. YAKUGAKU ZASSHI 122(1) 107―112 (2002).
9. 古江増隆, ステロイド外用薬の使い方:コツと落とし穴. アレルギー 58 (5), 491-497, 2009.
10. 南宏典ら, 重症成人型アトピー性皮膚炎患者のステロイド外用剤離脱. 皮膚, 38, 4, 19968.
11. Woman kills parents, takes her own life over eczema torment
12. Igawa K., Yokozeki H. (2018) New and Future Therapies. In: Katayama I., Murota H., Satoh T. (eds) Evolution of Atopic Dermatitis in the 21st Century. Springer, Singapore.

4件のコメント

    1. ありがとうございます。
      事実誤認が散見されましたし、全国紙でここまで馬鹿にされて黙ってはいられませんでした。
      怒りを抑えながら、穏やかな文章表現へ変換するのに苦労しました。

  1. 元記事読みましたがこの森戸やすみという人の文章からは、投げやり・無責任さが滲み出ていましたね笑
    また一人信用に値しない医師(そもそも医師と呼べるのか?)の存在を知ることができて感謝します。

    1. 今回のアピタルの記事を読む限り、森戸氏の言っていることが本当かどうか、裏を取る必要があると感じました。

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